U kunt lid worden van de wandelgroep van OSM'75 Atletiek door het onderstaande formulier in te te vullen.
Na verzenden, krijgt u zsm bericht van onze ledenadminstratie.

Volledige naam *
Geboortedatum *
Geslacht *
Straat en huisnummer *
Postcode *
Woonplaats*
Email *
Telefoonnummer *
Nood telefoonnummer *
Ik meld mij aan voor: Maandag 09:30-10:30Vrijdag 09:30-10:30
De contributie voor 2017 is:

€. 11,00 per maand bij één keer wandelen per week
€. 22,00 per maand bij twee keer wandelen per week

De contributie wordt maandelijks geïnd via automatische incasso

IBAN:
Bankrekeninghouder:
Vul onderstaande vragen voor de gezondheidsverklaring in:

1. Heeft u de afgelopen maand pijn op de borst gehad zonder dat u een fysieke inspanning deed?
2. Heeft u pijn op de borst tijdens fysieke activiteiten?
3. Heeft u klachten/aandoeningen die beïnvloed worden/verergeren door fysieke inspanning? (Bijvoorbeeld bot- en gewrichtsklachten, duizeligheid)
4. Is er een andere medische of fysieke reden of belemmering waardoor u niet zou kunnen deelnemen of uw huisarts toestemming zou moeten geven om deel te nemen aan een activiteitenprogramma?
Wanneer u "Ja" heeft geantwoord op één van de bovenstaande vragen, vul dan de onderstaande vragen in:
5. Is uw huisarts of behandelend arts bekend met deze situatie en stemt deze ermee in dat u gaat deelnemen aan sportief wandelen?
6. Heeft uw huisarts of behandelend arts belemmeringen of beperkingen opgelegd ten aanzien van sporten/bewegen?
Ik verklaar dat ik bovenstaande vragen naar waarheid heb ingevuld

Sluit Menu